Mamografia

Detectarea timpurie a patologiilor mamare mai ales a celor maligne rămâne prima linie de apărare disponibilă pacientelor pentru a preveni dezvoltarea cancerului de sân ameninţător de viaţă. Tumorile mamare mici sau neoperabile sunt mai tratabile când sunt detectate şi astfel asociate cu un prognostic mai favorabil. Beneficiul supravieţuirii în detectarea precoce prin mamografii repetate a fost deja demonstrat.

Indicaţiile evaluării mamare

Pentru femeile sub 40 de ani, auto-evaluarea lunară a sânilor şi examenele clinice mamare la fiecare 3 ani au fost recomandate, începând de la vârsta de 20 de ani. Începând cu vârstă de 40 de ani cea mai recomandată evaluare este mamografia anuală.

Deşi ghidurile clinice de investigaţii recomandă mamografia de peste 30 de ani, 20-30% dintre femei încă nu practică această evaluare. Cei mai semnificativi factori în determinarea unei femei de a efectua o mamografie sunt recomandarea medicului şi accesul la asigurarea medicală. Femeile din mediul socio-economic inferior folosesc aceste metode imagistice cel mai puţin şi sunt cele mai predispuse la a prezenţa boală mamară în stadiu avansat.

Mamografia în cancerul de sân

Mamografia este examenul preferat pentru această patologie, mai ales la femeile peste 40 de ani, vârsta cu cea mai mare incidenţă. Unele studii arată că mamografia ar fi în particular benefică femeilor peste 80 de ani. Cel mai precoce semn al cancerului este o anomalie detectată la mamograma înainte de a putea fi simţită de către femeie sau medic la palparea sânilor. Când cancerul s-a dezvoltat până în punctul în care determină simptome, pacienta simte un nodul, de obicei nedureros.

Sensibilitatea mamografiei pentru cancer scade semnificativ cu creşterea densităţii sânului şi este independent mai mare la femeile în vârstă cu glande mamare dense. Statusul hormonal nu are niciun efect semnificativ asupra eficacităţii evaluării independent de densitatea sânilor.

Mamografia cu raze X este un tip special de imagistică cu raze X folosită pentru a forma imagini detaliate ale sânului. Foloseşte doze mici de radiaţii cu sursă de molibden şi rodium. Filtrele făcute din aluminiu, molibden, beriliu, paladiu sunt folosite. Foloseşte contrast, rezoluţie înaltă pentru a demonstra calcificările sub 100 microni.

Tehnica de examinare

În timpul procedurii sânul este compresat folosind o unitate mamară specială pentru a depăşi densitatea mamară şi a creşte calitatea imaginii reducând densitatea tesuturilor penetrate de razele X şi reducând cantitatea de radiaţii. Deodorantele, pudra de talc sau loţiunile pot să apară la razele X drept puncte de calciu, iar femeile sunt sfătuite să nu le aplice în ziua examenului.

Până de curând mamografia era efectuată cu casete de film. Astăzi suferă transformare prin electrozi digitali, cunoscută drept mamografia digitală. Mamografia poate fi de evaluare, diagnostică şi cu biopsie când este necesară efectuarea prin metoda stereotactică sau ghidată ultrasonic.

Rezultatele mamografiei

Frecvent femeile se îngrijorează când sunt chemate pentru o mamograma de diagnostic. Cele mai multe dintre acestea vor fi fals pozitive. Mamografia joacă un rol important în detectarea cancerului, fiind eficientă în 75% dintre cancere cu cel puţin 1 an înainte de a putea fi palpabile.

Există patru categorii de cancere mamare descoperite la mamografie:

• cancerele care sunt foarte uşor de tratat încât o detectare tardivă ar fi produs un tratament similar (femeile care ar fi trăit şi fără mamografie);
• cancerele agresive la care chiar şi detectarea timpurie este prea tardivă (femeile care mor în ciuda detectării de către mamografie);
• cancerele care se dezvoltă lent, astfel încât femeia ar fi murit din alte cauze înainte de apariţia simptomelor;
• un număr mic de cancere care sunt detectate la evaluare şi al căror evoluţie se îmbunătăţeşte datorită detectării precoce.

În această categorie din urmă intră doar 3-13 % dintre cancere. Studiile arată că o femeie din 1.000, evaluate prin mamografii timp de 10 ani intră în această categorie. Mamografia de evaluare nu aduce nici un beneficiu restului de 87% dintre femei.

Riscul de expunere la radiaţii

Expunerea la radiaţii asociată cu mamografia este un risc potenţial al evaluării. Acesta pare a fi mai mare la femeile tinere. Studiile arată că pentru femeile peste 40 de ani, riscul de cancer indus de radiaţii este miniscul, faţă de beneficiu, cu un raport de 48 de vieţi salvate pentru fiecare viaţă pierdută datorită expunerii. Majoritatea radiologilor nu vor efectua o mamografie la pacientele sub 35 de ani.

Interpretarea mamogramelor

Mamogramele sânului drept şi stâng sunt puse mai întâi în oglindă pentru a se compara. Se evaluează inițial simetria, dimensiunea, densitatea generală a sânilor şi distribuţia glandulară. Apoi se vor căuta masele, densităţile, calcificările, anomaliile arhitecturale. Leziunile maligne tind să aibă margini neregulate şi spiculate, cu densităţi mai mari. Densitatea mică, cum este a grăsimii, este observată în leziunile benigne (chisturi, lipoame, galactocele, hamartoame).

Calcificările benigne sunt mai mari decât cele maligne. Sunt rotunde, cu margini netede şi uşor de văzut. Au forme specifice: de coajă de ou, calcificări în pereţii chisturilor, liniare în pereţii vaselor, de formă popcornului în fibroadenoame, mici şi strălucitoare în piele. Calcificările din malignităţi sunt mici şi necesită lupa pentru a fi văzute. Tind să fie pleomorfe sau de formă heterogenă sau fin granulare, fin lineare sau ramificate. Distribuţia calficarilor trebuie specificată ca fiind: grupată, izolată, lineară, regională sau difuză.

Sunt luate în considerare şi alte elemente cum este retractia mamelonului sau a pielii, îngroşarea trabeculelor, leziuni cutanate, adenopatie axilară şi anomalii arhitecturale. Leziunile sunt localizate în cadrane. Sânul este văzut ca un ceas, cu patru cadrane externe şi unul central. Dacă sunt disponibile imagini anterioare, acestea vor fi comparate.

Toate aceste elemente sunt analizate împreună iar sânul va intra într-o categorie de evaluare mamografica:

• Categoria 0 - necesită alte evaluări imagistice
• Categoria 1 - negativă
• Categoria 2 - elemente benigne, noncanceroase
• Categoria 3 - probabil benign, se indică un interval de urmărire scurt
• Categoria 4 - anomalii suspicioase, biopsie
• Categoria 5 - malignitate înalt sugestivă, intervenţie indicată

În cazul femeilor cu implanturi mamare se pot efectua mamograme cu 4 imagini pentru evaluare. RMN-ul poate fi util în aceste cazuri detectând ruptura de implant de silicon.

Rezultatele fals-pozitive şi fals-negative

Rezultatele fals-pozitive pot să apară când microcalcificarile benigne sunt privite ca maligne. Sumarea umbrelor tisulare poate lua aspectul de anomalii tisulare locale, fiind eronat considerate maligne. O leziune circumscrisă benignă poate prezenta semne de malignitate. Rata acestor rezultate este 8-10%. Aproximativ 1-3% dintre femeile cu mamografii negative şi sonogramă negativă pot avea cancer.
Cauzele posibile pentru cancerele ratate cuprind parenchimul dens care ascunde leziunile, poziţionarea sau tehnica proata, erorile de perceptive, interpretarea incorectă, elementele subtile de malignitate şi creşterea lentă a leziunii.

Mamografia laser prin CT

Această tehnică medicală imagistică foloseşte energii laser lângă regiunea infraroșie a spectrului, pentru a detecta angiogeneza în ţesutul sânului. Este o imagistică moleculară optică pentru hemoglobina oxigenată şi nonoxigenată. Tehnologia foloseşte laser similar cu razele X din CT. Un detector laser măsoară intensitatea energiei la trecerea prin ţesuturi, iar datele sunt colectate pe măsură ce detectorul se mişcă pe sân determinând o imagine tomografică. Imaginile arată distribuţia hemoglobinei în ţesut şi poate detecta zonele de angiogeneză care înconjoară tumorile maligne, care stimulează angiogeneza pentru a obţine nutrienţi.

Mamografia digitală

Este o formă specializată de mamografie care foloseşte receptori digitali şi computer în locul razelor X pentru a examina sânul. Semnalele electrice pot fi citite pe ecranele computerelor, permiţând manipularea imaginilor şi observarea mai clară de către medic a rezultatelor. Poate fi în câmp punctat pentru biopsie sau câmp larg pentru evaluare. Pentru biopsie este nevoie şi de ghidaj echo sau RMN. Eficacitatea acestei tehnici este comparabilă cu metodă cu raze X tradiţională, deşi iradierea este redusă şi poate conduce la mai puţine reexaminări.

Xeromamografia

Este o metodă fotoelectrică de a înregistra razele X  într-o imagine format pe o placă suflată metalic, folosind pulsuri fotonice de energie mică, timp lung de expunere şi tratare chimică a plăcii. A fost dezvoltată în 1960 şi este folosită pentru imagistica ţesutului moale.

Alte utilizări ale radiografiei în cancerul de sân

Ductograma, galactograma sunt uneori utile în determinarea cauzei de scurgeri mamelonare. În această procedură, se plasează un tub fin din plastic în ductul mamelonar şi se injectează o cantitate mică de mediu de contrast, arătând forma ductului şi prezenţa unei mase intraductale.